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交通事故理赔时遭遇“非医保”药费拒赔​

【导语】:近日,记者接到三门峡湖滨区市民王先生反映,在一次车祸中,他的车致使该市村民张先生受伤,为尽快救治伤者,他先行垫付了4.7万元医药费。

  原标题:三门峡一市民交通事故理赔时遭遇“非医保”药费拒赔

  然而,当他去其车投保的中国太平洋人寿保险三门峡中心支公司理赔时,保险公司拒付4000余元的非医保用药费。12月11日,记者得知,王先生已向灵宝市人民法院起诉中国太平洋人寿保险三门峡中心支公司,目前正等待法院受理。

  记者在网上搜索发现,近些年有关“保险公司是否该理赔非医保用药费”的纠纷案例,在全国各地频繁发生。而在记者的采访中,各保险公司均表示,对于非医保用药费,按照他们的行业条款,均不予理赔。

  现实中,保险公司是如何做的,非医保用药是否该理赔,保险行业条款是否合理?对此,记者展开调查。

  事件

  交通事故理赔 |

  “非医保”药费却不赔

  “对方没钱看病,我就先垫着医药费,这样做有错吗?”三门峡市民王先生近期很郁闷,他告诉大河报记者,他在中国太平洋人寿保险公司三门峡中心支公司为其车投了交强险与商业险,但当他遭遇交通事故,去保险公司理赔时,却遇到了保险公司的“暗”规定。王先生告诉记者:在为伤者先行垫付了4.7万元医药费后,拖了一年多几经周折,保险公司才答应理赔医药费,但少了4000余元,原因是这部分费用属于“非医保用药费”,“按规定”不予赔付。

  12月2日,王先生前往中国太平洋人寿保险三门峡中心支公司协商,记者跟随采访。“这4000余元是非医保用药费,按照我们的规定,理赔时应扣除。”一位陈姓工作人员告诉王先生,想拿到这些钱,只能通过诉讼渠道,如果法院判决应该支付,保险公司才会支付。

  对于保险公司答复,王先生认为不合理,“这些钱都是医药费钱,事先他们也没给我说非医保用药不在理赔范围,总不能让我出吧?”对于王先生的质疑,该工作人员只是一直重复“这是合同上写着的”、“你快告我们吧”。

  那么,合同上到底有没有这种规定?

  在王先生与保险公司签订的合同上,记者在机动车第三者责任保险条款第十四处,看到“保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。

  案例

  法院判决 |

  “非医保”药费也应理赔

  在实际案例中,这种纠纷通过法律途径解决有效吗,法院的态度是什么?

  今年6月份,三门峡市中级法院就曾审理判决一起“保险公司不理赔非医保用药费”的案件。2011年10月18日下午3时许,货车司机王某驾车行驶至209国道灵宝市阳店镇布张村口处,与骑自行车的刘某相撞,造成两车受损、刘某受伤的交通事故。刘某随即被送往医院,治疗期间王某垫付了2.5万元。

  随后王某要求其车辆投保的中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司理赔,遭到拒绝,遂将保险公司告上法庭。

  灵宝市法院一审判决保险公司赔付王某2.5万元。保险公司不服判决,认为王某垫付的医疗费中有些费用不属于保险范围,不应全额赔付,遂提起上诉。

  三门峡市中级法院办案法官表示,保险公司在交强险及商业第三者责任险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效,超过医保用药范围的过错不在受害人以及肇事者、被保险人。保险公司关于在医保用药范围内赔偿王某垫付的医疗费用的上诉请求,于法无据,不予支持。最终,三门峡市中级法院对此案作出终审判决,驳回保险公司的上诉请求,维持原判。

  记者调查

  探访 | 不理赔依据的是交强险条款

  “非医保用药费”是否会得到理赔,各保险公司都是怎么做的?

  记者以投保人身份,联系到了三门峡市区所在的几家保险公司,均被告知,“非医保用药费”不予理赔,要想解决问题只能通过法律途径。

  “保险公司医疗理赔时,参照新农合和城镇职工医疗所用的标准,都是按医保目录下面的药予以理赔的。”中国平安河南分公司三门峡营销服务部的工作人员告诉记者,他们这样做,依据的是中国保监会制定的《机动车交通事故责任强制保险条款》中第七条的规定,即参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,采取必要的处理措施所发生的医疗费用。

  “非医保用药费,我们通常不予理赔。”中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司一位工作人员建议,投保人若想拿到非医保用药费,可以走司法途径。“近些年,类似案例还挺多的,都是通过打官司解决的。”

  投诉 | 打投诉电话,竟然遭遇欠费停机

  保险公司拒绝理赔“非医保用药费”,依据的是中国保监会制定的《机动车交通事故责任强制保险条款》第七条相关规定。对此,中国保监会有什么看法,依据是什么?12月10日,记者以投保人身份,拨打了中国保监会维权投诉电话12378。

  对于记者的问题,工作人员表示他们无权回答,须联系中国保监会河南监管局,并提供了投诉电话0371-63380647。记者随后拨打了该投诉电话,听到“该话机欠费,暂不能使用”,后多次拨打均是如此。

  在中国保监会河南监管局官方网站上,记者找到了该单位的值班电话,同样无法拨通。

  说法 | 完善相关法律法规 保障投保人利益

  中国保监会制定的条款中相关规定是否合理合法?记者采访了办理过类似案件的法官和律师。

  “机动车第三者责任强制保险是法定保险,其赔偿范围和标准是法定的,保险条款的约定应符合法律规定。”审理过相关案件的三门峡中院白法官表示,依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定,“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定”,并没有将医疗费的范围限定在医保用药范围内。此外,《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效”。

  对于白法官的说法,河南速达律师事务所赵律师表示认同。

  他告诉大河报记者,交强险和第三者商业责任险的创设目的,就是为了保障受害人依法得到赔偿,如非医保用药费的承担风险由投保人和受害人来承担,显然从根本上违背了立法的初衷。

  赵律师说,《道路交通安全法》并没有区分医疗费的标准,而中国保监会制定的《机动车交通事故责任强制保险条款》中却多加了“参照国家基本医疗保险标准”这样的规定,该规定是与法律法规相冲突的,增加了投保人的责任,排除了保险公司的部分赔偿义务,“建议相关部门进一步完善法律法规,保障投保人的利益”。

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